医保办事指南
目次
一、 医保相干手续操持流程........................................................................................
（一） 特别病种操持流程.................................................................................................... 1
附件1：省、市医保门诊特别病种对比表.......................................................................... 2
附件2：福建省医疗保险操持中间门诊特别病种和医治名目审批表............................ 3
附件3：福州市根基医疗保险门诊特别病种医治名目备案表........................................ 4
（二） 特别用药操持流程.................................................................................................... 5
附加1：福建省根基医疗保险门诊特别用药备案表......................................................... 6
附件2：门诊特别用药医保付出规模及请求表填写指南................................................ 7
（三） 转外救治操持流程................................................................................................. 12
附件1：福建省、省部属驻榕单元职工根基医疗保险参保职员转外救治审批表.... 13
附件2：福州市根基医疗保险异地转院备案请求表...................................................... 14
（四） 内伤判定操持流程................................................................................................. 15
附件1：福建省省本级根基医疗保险内伤住院刷医保卡请求表................................. 16
附件2：福州市根基医疗保险参保职员内伤住院报备表............................................. 17
二、 2019年医保报酬....................................................................................................... 18
一、相干手续操持流程
1.省、市医保门诊特别病种对比表
序号 | 病情称号 | 城乡住民是不是合用 | 市职工医保是不是合用 | 省职工医保是不是合用 |
1 | 恶性肿瘤门诊化疗和放疗 | 是 | 是 | 是 |
2 | 重症尿毒症门诊透析医治 | 是 | 是 | 是 |
3 | 器官移植抗排挤反映医治 | 是 | 是 | 是 |
4 | 结核病规范医治 | 是 | 是 | 是 |
5 | 精力割裂症医治 | / | 是 | 是 |
6 | 再生妨碍性血虚 | 是 | 是 | 是 |
7 | 慢性心功效衰竭 | 是 | 是 | 是 |
8 | 体系性红斑狼疮 | 是 | 是 | 是 |
9 | 高血压病 | 是 | 是 | 是 |
10 | 糖尿病 | 是 | 是 | 是 |
11 | 重性精力病 | 是 | 是 | 是 |
12 | 血友病 | 是 | 是 | 是 |
13 | 帕金森病 | 是 | 是 | 是 |
14 | 重症肌有力 | 是 | 是 | 是 |
15 | 肝软化（失代偿期） | 是 | 是 | 是 |
16 | 强直性脊柱炎 | 是 | 是 | 是 |
17 | 白内障门诊手术医治 | 是 | 是 | 是 |
18 | 危沉痾急救 | 是 | 是 | 是 |
19 | 苯丙酮尿症 | 是 | 是 | 是 |
20 | 癫痫病 | 是 | 是 | 是 |
21 | 支气管哮喘 | 是 | 是 | 是 |
22 | 脑卒中及后遗症 | 是 | 是 | / |
23 | 类风湿枢纽炎 | 是 | 是 | / |
24 | 慢性肾炎 | 是 | 是 | / |
25 | 儿童后本性心脏病 | 是 | / | / |
26 | 烦闷症 | 是 | 是 | / |
27 | 慢性病肝炎（乙型、丙型勾当期） | 是 | 是 | / |
门诊特别用药医保付出规模及请求表填写指南 | |||||||
序号 | 药品称号 | 出产企业 | 医保限制付出规模 | 报告材料 | |||
请求表 | 病历材料 | 基因检测等 | 病理报告 | ||||
1 | 厄洛替尼 | 意大利罗氏 | 限EGFR基因敏感突变的早期非小细胞肺癌。（特罗凯） | 诊断属早期非小细胞肺癌 | √ | √ | √ |
2 | 索拉非尼 | 德国Bayer Pharma AG | 1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.喷射性碘医治有用的局部复发或转移性、分解型甲状腺癌。 | 肾细胞癌：需申明不能手术环境 | √ |
| √ |
肝细胞癌：需申明不能手术或远处转移环境 | √ |
| √ | ||||
甲状腺癌：需申明属喷射性碘医治有用的局部复发或转移性.分解型甲状腺癌 | √ |
| √ | ||||
3 | 阿帕替尼 | 江苏恒瑞 | 限既往最少接管过2种体系化疗后停顿或复发的早期胃腺癌或胃-食管连系部腺癌患者。（艾坦） | 需申明属既往最少接管过2种体系化疗后停顿或复发的早期胃腺癌或胃-食管连系部腺癌 | √ |
| √ |
4 | 埃克替尼 | 贝达药业 | 限EGFR基因敏感突变的早期非小细胞肺癌。（凯美纳） | 诊断属早期非小细胞肺癌 | √ | √ | √ |
5 | 达沙替尼 | 美国 | 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。（施达赛） | 需申明属对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病 | √ |
| √ |
6 | 吉非替尼 | 阿斯利康 | 限EGFR基因敏感突变的早期非小细胞肺癌（易瑞沙） | 诊断属早期非小细胞肺癌 | √ | √ | √ |
7 | 伊马替尼 | 德国诺华 | 1.限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的查考证据；2.胃肠间质瘤；3.急性淋巴细胞白血病，成人患者需难堪治或复发的。 | 慢性髓性白血病：诊断如其名 | √ | 费城染色体阳性查验 | √ |
胃肠间质瘤：诊断如其名 | √ |
| √ | ||||
诊断为急性淋巴细胞白血病，成人患者需申明属于难治或复发的 | √ | 费城染色体阳性报告 | 血液、骨髓查验报告 | ||||
8 | 尼洛替尼 | 诺华制药 | 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。（达希纳） | 需申明属对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病 | √ |
| √ |
9 | 西达本胺 | 微芯科技 | 限既往最少接管过一次满身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。（爱谱沙） | 需申明属既往最少接管过一次满身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL） | √ |
| √ |
10 | 阿比特龙 | Patheon Inc. | 1.限转移性去势抵当性前线腺癌；2.新诊断的高危转移性内排泄医治敏感性前线癌 | 诊断属转移性去势抵当性前线腺癌 | √ |
| √ |
需申明诊断属于新诊断的高危转移性内排泄医治敏感性前线癌，对去势医治有应对，未颠末内排泄医治或颠末内排泄医治小于3个月 | √ |
| √ | ||||
11 | 依维莫司 | 瑞士诺华 | 1.接管舒尼替尼或索拉非尼医治失利的早期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部早期或转移性的、分解杰出的（中度分解或高度分解）停顿期胰腺神经内排泄瘤成人患者。3.不需当即手术医治的结节性软化症相干的肾血管光滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。(飞尼妥) | 肾细胞癌：需申明属接管舒尼替尼或索拉非尼医治失利的早期肾细胞癌成人患者 | √ |
| √ |
胰腺神经内排泄瘤：需申明属不可切除的.局部早期或转移性的.分解杰出的（中度分解或高度分解）停顿期胰腺神经内排泄瘤成人患者 | √ |
| √ | ||||
肾血管光滑肌脂肪瘤：需申明属不需当即手术医治的结节性软化症相干的肾血管光滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者 | √ |
| √ | ||||
12 | 来那度胺 | Celgene International Sarl(瑞士) | 限曾接管过最少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并知足以下前提：1、每2个疗程需供给医治有用的证据前方可持续付出；2、由三级病院血液专科或血液专科病院医师处方；3、与硼替佐米结合利用不予付出。 | 1、需申明属曾接管过最少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者；2.需明白两个疗程用药时候（准绳<2<>个月）3.二次挂号的：需申明前一次用药后医治有用环境 | √ |
| √ |
13 | 阿法替尼 | 吉泰瑞 | 1.具备EGFR基因敏感突变的局部早期或转移性非小细胞肺癌，既往未接管过EGFR-TKI医治。2.含铂化疗时代或化疗后疾病停顿的局部早期或转移性鳞状构造学范例的非小细胞肺癌。 | 诊断属局部早期或转移性非小细胞肺癌，病情择要需申明以下2种环境之一：（1）具备EGFR基因敏感突变的，需申明既往未接管过EGFR-TKI医治；（2）病理诊断属于鳞状构造学范例的，需申明处于含铂化疗时代或化疗后疾病停顿 | √ | √ | √ |
14 | 阿昔替尼 | 英立达 | 限既往接管过一种酪氨酸激酶按捺剂或细胞因子医治失利的停顿期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 | 需申明属既往接管过一种酪氨酸激酶按捺剂或细胞因子医治失利的停顿期肾细胞癌成人患者 | √ |
| √ |
15 | 安罗替尼 | 福可维 | 限既往最少接管过2种体系化疗后呈现停顿或复发的局部早期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 需申明属既往最少接管过2种体系化疗后呈现停顿或复发的局部早期或转移性非小细胞肺癌 | √ |
| √ |
16 | 奥希替尼 | 泰瑞沙 | 限既往因表皮发展因子受体（EGFR）酪氨酸激酶按捺剂（TKI）医治时或医治后呈现疾病停顿，并且经查验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部早期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 | 需申明属既往因表皮发展因子受体（EGFR）酪氨酸激酶按捺剂（TKI）医治时或医治后呈现疾病停顿,存在EGFR T790M突变阳性的局部早期或转移性非小细胞肺癌成人患者 | √ | √ | √ |
17 | 克唑替尼 | 赛可瑞 | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部早期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的早期非小细胞肺癌患者。 | 需申明属间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部早期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的早期非小细胞肺癌 | √ | √ | √ |
18 | 培唑帕尼 | 维全特 | 早期肾细胞癌患者的一线医治和曾接管过细胞因子医治的早期肾细胞癌的医治。 | 需申明属早期肾细胞癌患者的一线医治或曾接管过细胞因子医治的早期肾细胞癌的医治 | √ |
| √ |
19 | 瑞戈非尼 | 拜万戈 | 1.肝细胞癌二线医治；2.转移性结直肠癌三线医治；3.胃肠道间质瘤三线医治。 | 需申明属以下3种环境之一：（1）肝细胞癌二线医治；（2）转移性结直肠癌三线医治；（3）胃肠道间质瘤三线医治 | √ |
| √ |
20 | 塞瑞替尼 | 赞可达 | 接管过克唑替尼医治后停顿的或对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部早期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 | 需申明接管过克唑替尼医治后停顿的或对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部早期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC） | √ | √ | √ |
21 | 舒尼替尼 | 索坦 | 1.不能手术的早期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼医治失利或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分解停顿期胰腺神经内排泄瘤（pNET）成人患者。 | 需申明属以下3种环境之一：（1）不能手术的早期肾细胞癌（RCC)；（2）甲磺酸伊马替尼医治失利或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；（3）不可切除的，转移性高分解停顿期胰腺神经内排泄瘤（pNET）成人患者 | √ |
| √ |
22 | 维难道尼 | 佐博伏 | 医治经CFDA核准的检测方式肯定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性玄色素瘤。 | 诊断属玄色素瘤的，病情择要需申明不能手术或远处转移环境 | √ | 经CFDA核准的检测方式肯定的BRAF V600 突变阳性的查验报告 | √ |
23 | 伊布替尼 | 亿珂 | 1.既往最少接管过一种医治的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的医治；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的医治。 | 需申明属以下2种环境之一：（1）既往最少接管过一种医治的套细胞淋巴瘤（MCL）；（2）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） | √ |
| √ |
24 | 伊沙佐米 | 恩莱瑞 | 1.每2个疗程需供给医治有用的证据前方可持续付出；2.由三级病院血液专科或血液专科病院医师处方；3.与来那度胺结合利用时，只付出伊沙佐米或来那度胺中的一种。 | 1、需明白两个疗程用药时候（准绳上不跨越2个月），包办机构根据每两疗程时候设置每次备案持续时候。与来那度胺结合利用的应在病情择要中申明。 | √ |
| √ |
25 | 阿来替尼 |
| 诊断属突变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部早期转移性非小细胞肺癌 | 需申明诊断属突变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部早期转移性非小细胞肺癌 | √ |
| √ |
26 | 呋喹替尼 |
| 确诊的转移性直肠癌，病情择要需申明属三线医治（指颠末伊立替康、5-FU类、奥沙利铂医治失利的） | 确诊的转移性直肠癌，病情择要需申明属三线医治（指颠末伊立替康、6-FU类、奥沙利铂医治失利的） | √ |
| √ |
27 | 吡咯替尼 |
| 诊断属表皮发展因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌的二线医治 | √需供给既往接管过一线医治（曲妥珠单抗）的既往救治病历材料 | √ |
| √ |
28 | 芦可替尼 |
| 1.中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）；2.真性红细胞增加症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）；3.原发性血小板增加症继发的骨髓纤维化（PET-MF） | 需申明属于以下3中环境之一：1.中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）；2.真性红细胞增加症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）；3.原发性血小板增加症继发的骨髓纤维化（PET-MF） | √ | √ | √或骨髓检测、血细胞阐发报告 |
29 | 奥拉帕利 |
| 1.复发性上皮性卵巢癌；2.复发性输卵管癌；3.原发性腹膜癌； | 需申明属铂类敏感患者且诊断属以下3种环境之一：1.复发性上皮性卵巢癌；2.复发性输卵管癌；3.原发性腹膜癌； | √ |
| √ |
2019年省级医保参保职员医疗报酬规范 | |||||||||||||||||||||
| 通俗门诊 | 门诊特别病种 | 住院 | 贸易补充医疗保险 | 超商保用度（年关补贴） | 药店购药 | |||||||||||||||
起付 | 封顶 | 通俗医疗机构 | 社区 | 起付 | 封顶 | 通俗医疗机构 | 社区 | 起付 | 三甲 | 三乙 | 二甲 | 起付 | 二乙 | 一级 | 社区 | 起付 | 封顶 | 小我分管 | |||
退职 | 1500 | 1万 | 30% | 24% | 1200 | 高血压及糖尿病封顶线各为6000。其余特别病种封顶线14万（与住院费归并） | 15% | 12% | 初次1200，年内逐次递加360，直至为零 | 15% | 14% | 13% | 初次950，年内逐次递加280，直至为零 | 12% | 10% | 8% | 14万 | 54万 | 10% | 由企业补充医疗保险酌情付出 | 小我账户花费不设下限，需设置小我暗码 |
退休 | 22% | 18% | 10% | 8% | 10% | 9% | 8% | 7% | 6% | 5% | |||||||||||
退职 | 1200 | 1.2万 | 16% | 13% | 12% | 9% | 初次600，年内逐次递加180，直至为零 | 6% | 5.6% | 5.2% | 初次475，年内逐次递加140，直至为零 | 4.8% | 4% | 3.2% | 14万 | 54万 | 7% | 公事员补贴95%，小我付出5% | |||
退休 | 11% | 9% | 7% | 5% | 4% | 3.6% | 3.2% | 2.8% | 2.4% | 2% | |||||||||||
2019年福州市医保职工门诊特别病种和住院兼顾基金付出划定 |
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兼顾基金付出比例（按病种免费除外）： |
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参保工具 | 门诊特别病种及医治名目用度 | 住院医疗用度 |
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医疗机构 | 社区 | 三甲 | 三乙 | 二级 | 一级和社区 |
| |||
退职 | 85% | 90% | 85% | 86% | 88% | 92% |
| ||
退休 | 90% | 94% | 90% | 91% | 93% | 97% |
| ||
（1）门诊特别病种及医治名目起付线为800元； |
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（2）初次住院起付规范：①三级定点机构起付线为800元，年度内屡次住院每次递加200元直至降为0；②二级及以下定点医疗机构起付线为600元（此中社区卫生办事中间、州里卫生院为300元），年度内屡次住院每次递加200元直至降为0。 | |||||||||
（3）年度内兼顾基金最高付出限额为12万。 | |||||||||
福州市职工医保门诊特别病种(26种) | 兼顾基金年度最高付出限额 | 起付线 | 付出比例 | |
| 医疗 | 社区 | |||
烦闷症、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型勾当期） | 4000元 |
800元
（此中社区卫生办事中间、州里卫生院打消起付线） | 退职85%
退休90% | 退职90%
退休94% |
高血压病、糖尿病 | 4500元 | |||
脑卒中及后遗症、类风湿枢纽炎、慢性肾炎 | 6000元 | |||
帕金森病、肝软化（失代偿期） | 8000元 | |||
恶性肿瘤化学医治和喷射医治、重症尿毒症门诊透析医治、结核病规范医治、器官移植抗排异反映医治、精力割裂症医治、门诊危沉痾的急救、再生妨碍性血虚、慢性心功效衰竭、体系性红斑狼疮、血友病、重症肌有力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术医治、重性精力病人门诊药物医治、癫痫、支气管哮喘、苯丙酮尿症 | 12万元 | |||
备注：1、兼顾基金最高付出限额包含起付规范、医保目次内小我承担局部。2、参保职员有两个以上门诊特别病种按一个起付规范计较。 | ||||
2019年福州市医保通俗门诊兼顾基金付出划定 |
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（1）1500元及以下由小我账户或现金付出； | ||||||
（2）1500元以上-10000元（含）以下： | ||||||
| 职员 | 退职 | 退休 |
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| 付出比例 | 60%（此中定点社区65%） | 70%（此中定点社区75%） |
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（3）参保职工在医保定点社区卫生办事中间、州里卫生院通俗门诊利用国度根基药物的药品用度打消起付线，间接由兼顾基金按划定比例付出。 | ||||||
注：职工医保大额医疗用度补充保险由兼顾基金付出，赔付规模为职工医保兼顾基金最高付出限额（12万元）以上、50万元（含）以下，合适医保目次内住院和门诊大额医疗用度，理赔比例为90%，刷卡结算。
2019年福州市城乡住民根基医疗保险报酬
通俗门诊报酬：
医疗机构 报销政策 | 福州市医保定点社区卫生办事中间、州里卫生院、村卫生所 | |
根基医保规模内用度 | 起付线(每次救治) | 0元 |
报销比例 | 50% | |
年度最高付出限额（含小我承担局部） | 800元/人 | |
注：家庭签约参保职员在下层社区卫生办事中间、州里卫生院救治时,在原有医保报销比例根本上进步五个百分点。
特别病种门诊弥补报酬：
范例 | 病种称号 | 起付线（元） | 付出比例 | 年度最高付出限额（元） |
特别慢性病（7类） | 恶性肿瘤门诊化疗和放疗、器官移植抗排挤反映医治、血友病、再生妨碍性血虚、体系性红斑狼疮、重症尿毒症门诊透析医治、重症肌有力 |
400 （社区卫生办事中间及州里卫生院除外） | 60% | 120000 |
通俗慢性病（17类） | 苯丙酮尿症 | 20000 | ||
重性精力病、慢性心功效衰竭、肝软化失代偿期、脑卒中及后遗症 | 5000 | |||
高血压病、糖尿病、癫痫病、类风湿枢纽炎、慢性肾炎、帕金森病 | 4000 | |||
结核病规范医治、支气管哮喘、儿童后本性心脏病、强直性脊柱炎、烦闷症、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型勾当期） | 2000 | |||
其余病种（2类） | 白内障门诊手术医治、门诊危沉痾急救 | 8000 |
注：家庭签约参保职员在下层社区卫生办事中间、州里卫生院救治时,在原有医保报销比例根本上进步五个百分点。
住院弥补报酬：
报销政策 机构级别 | 一 | 二 | 三 | 四 | |
三甲及市外 | 三乙（含专科三甲） | 二级 | 一级、社区 | ||
最高付出限额12万元 | 起付线（元） | 800 | 400 | 300 | 150 |
付出比例 | 55% | 65% | 80% | 90% | |
注：1、参保职员年度内屡次住院按上述起付规范顺次递加100元，直至降至零为止。
2、参保职员在定点医疗机构产生的参加按病种免费操持的医疗用度，根据该病种免费规范及兼顾基金付出比例结算，不设起付规范。
3、合适我省打算生养划定的城乡女性参保住民每次生养（含安产、剖宫产）医疗用度，由城乡住民医保基金赐与一次性定额报销800元/人，但病感性产科医疗用度履行城乡住民医保住院报销政策。
4、一个参保年度内，城乡住民医保参保职员因患大病产生的小我承担的医保目次内住院及门诊特别病种医疗用度，跨越3万元局部，保额20万元，赔付比例50%。